Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia catatan
medis (rekam medis) adalah : ”Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan
fisik, laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat” (Dirjen Yandmed, 1997)
Menurut APKIES IRIS Pada
http://www.apkies.com/Iris.html (2000) Rekam medis adalah suatu profesi
yang sangat penting dalam masa-masa pembangunan kesehatan yang mengandalkan
profesionalisme, terutama ketika Undang-undang Perlindungan Konsumen telah
berjalan efektif. Kehadiran profesi ini telah diperlukan karena tuntutan hukum
telah semakin sering dilakukan terhadap dokter
dan fasilitas pelayanan kesehatan.
a. Akurat,
menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar.
b. Lengkap, mencakup
seluruh kekhusuan pasien
dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
c. Terpercaya, dapat
digunakan dalam berbagai kepentingan.
d. Valid atau sah
sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur.
e. Tepat waktu,
dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
f. Dapat digunakan
untuk kajian, analisis dan pengambilan keputusan.
g. Seragam, batasan
sebutan tentang elemen
data yang dibakukan
dan konsisten penggunaanya di dalam maupun luar organisasi.
h. Dapat
dibandingkan dengan standar yang disepakati dan diterapkan. i. Terjamin kerahasiaannya
j. Mudah diperoleh
melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
Tujuan Rekam
Medis
Menurut Depkes RI (1997) adalah untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu
faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan yang bermutu di rumah
sakit.
Kegunaan Rekam
Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat berbagai aspek. Secara
umum kegunaan rekam medis menurut Depkes RI, 1997 yaitu :
a. Sebagai alat
komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam
memberikan pelayanan pengobatan, serta perawatan terhadap pasien.
b. Sebagai dasar
untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat
dirumah sakit
d. Sebagai bahan
yang berguna untuk
analisa, penelitian dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Penyusutan Rekam Medis
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara :
a) Memindahkan arsip
rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada
rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
b) Memikrofilmkan
berkas rekam medis in aktif sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c) Memusnahkan berkas
rekam medis yang
telah dimikrofilm dengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Tujuan penyusutan arsip :
a) Mengurangi jumlah
arsip rekam medis yang semakin bertambah
b) Menyiapkan
fasilitas yang cukup
untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang
baru.
c) Tetap menjaga
kualitas pelayanan dengan
mempercepat penyiapan rekam medis
jika sewaktu–waktu diperlukan.
d) Menyelamatkan
arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna /
nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
Pemusnahan arsip rekam medis
adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehngga tidak dapat lagi dibaca.
Ketentuan pemusnahan rekam medis :
a) Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang beranggotakansekurang–kurangnya ketatausahaan, unit penyelenggaraan rekam medis, unit pelayanan dan komite medik.
b) Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
c) Daftar arsip rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan Direkotrat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehetan RI.
d) Berita acara pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada Direkotrat